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门诊直接结算 长三角41个城市居民看病，实现医疗保险...
长三角41个城市居民实现医疗保险“一卡通”
异地医疗保险门诊直接结算(健康焦点)
来自天津的王先生直接在海南省肿瘤医院医疗保险窗口报销结算。
程馨刚摄
制图：沈亦伶
近日，长三角41个城市实现医保“一卡通”，3800多家医疗机构(江苏、浙江、安徽、上海)成为指定机构。长三角地区在全国率先尝试，率先探索异地门诊费用的直接结算。居民可以实时报销该地区的异地门诊和住院。因此，长三角地区成为中国第一个实现医疗保险可携带和覆盖住院和门诊使用功能的综合医疗保险结算的地区。这项政策给病人带来了什么好处？如何加强风险防范管理？本报记者进行了调查采访。
——编者
先试，异地门诊实时报销，看病真方便
中煤隧道工程有限公司员工郝晓梅说：“因为被保险人不在徐州，我过去害怕报销的麻烦，所以我在家里吃了一些小问题的药。现在真的很方便。去医院和社区卫生服务中心，门诊和住院可以直接报销。”。去年，她生了一个孩子，住院费用超过1万元。出乎意料的是，她今年可以直接报销门诊，只支付部分费用。
郝晓梅所在的公司在上海注册，员工医疗保险在上海办理，但目前大部分员工都在江苏省徐州工作。过去，公司员工在徐州看病时，必须提前支付所有费用，然后安排专人到上海医疗保险部门集中报销。2016年，国家实施了远程医疗直接结算政策，患者住院时实现了医疗保险直接结算。现在，你也可以直接刷卡结算。
62岁的浙江省嘉兴市人王玉英去年8月去上海带孙子。当她听说医疗保险费用直接结算时，她带着身份证和医疗保险卡到嘉兴医疗保险部门登记，成为长三角地区第一批直接结算试点门诊的受益者。住在上海瑞金医院附近女儿家的王玉英，每个月都要去医院配药。以前每次都要提前支付门诊医疗费用，保管好票据，带回嘉兴报销，来回奔波，费时费力，很不方便。
王玉英高兴地说：“那天我去医院配药。我还像当地人一样刷医疗保险卡登记和缴费。医疗保险支付的费用将自动扣除。”。“我觉得现在看医生和上海人没什么不同！”最近，她的丈夫老阳也办理了异地医疗手续，不再跑回嘉兴看病。
退休后住在上海的安徽阜阳居民陈雪梅也享受到了这种便利。9月24日，陈雪梅在上海第一人民医院普通门诊登记，通过安徽省统一平台与上海直接结算跨省门诊，成为平台运营以来的第一个受益人。
如今，在长三角地区，上海参保居民到江苏、浙江、安徽三省，或三省参保居民到上海，可持医疗保险卡实现住院、门诊直接结算。目前，主要受益人包括远程安置退休人员、长期居民、常住人员、转诊人员，同时重点结合农民工和外国就业企业家的工作特点和医疗需求，优化记录和转诊服务，为他们提供更好的远程医疗结算服务。只要在所在地区的医疗保险中心或社区事务受理中心办理异地备案手续，就可以在就医地开设异地门诊的医院使用新的医疗保险卡直接结算。异地备案手续也可通过“一网通办”、“随申请市民云”APP等在线渠道办理。
复旦大学城市发展研究所教授梁宏认为，长三角地区异地门诊的直接结算增强了医疗保险的保障功能，有利于人们更公平地享受医疗资源，有利于长三角城市群的开放共享。
互联互通，信息“多跑”，人少跑腿
人少跑腿，背后靠互联网、物联网、云计算、人工智能等信息技术“多跑”。
上海市医疗保险局负责人告诉记者，异地门诊直接结算试点进程之所以快，是因为依托国家统一的医疗保险管理平台，为异地住院直接结算奠定了基础。
没有互联互通，就没有直接结算。长期以来，远程医疗保险结算一直被认为是困难的。不同地区的医疗保险报销范围和政策规定差异较大；融资标准不同，报销目录不同，报销水平不同，门诊项目多，远程结算工作非常复杂。此外，各地的信息化建设又快又慢。比如有的地方全市医保有统一的信息系统，有的以县为单位进行统筹规划，需要先升级到全市，再升级到全省。面对这种情况，三省一市采用“医疗目录、保险政策”的远程支付模式，尝试建立远程门诊备用金制度，确保医疗机构及时收到付款。
与住院相比，异地门诊直接结算数量大、频率高，结算响应速度快，医疗保险基金在异地结算中安全可控，对异地门诊结算信息系统提出了更高的要求。同时涉及金融、人力资源和社会保障、卫生委员会、公安、大数据中心等机构的药品招标采购、医疗保险基金审计等多个环节。长三角门诊直接结算的信息平台由上海牵头开发建设，与各城市数千家医院的信息系统兼容。所有上传的数据都有共同的标准。
互联互通有助于加快医疗保险信息化。在异地门诊直接结算项目的帮助下，安徽省建设了全省统一的医疗保险信息高速公路。安徽省医疗保险局医疗服务管理处处长王和平表示，截至9月底，安徽省已实现与苏、浙、沪跨省门诊费用的双向互联互通。
下一步，三省一市将实现长三角“一对一”互联互通。
共建共享，加快长三角一体化
在上海市医疗保险局负责人看来，长三角地区实现了异地门诊的直接结算，符合长三角人民对美好生活的向往，让人们享受到更多一体化发展带来的“民生红利”。
“更大的收获是解决不同地方工作的担忧，有助于促进长江三角洲人才的自由流动。”负责人解释说，从长期发展的角度来看，人才流动可以充分发挥长江三角洲地理位置相似、人气相亲、背景相同的优势，将其转化为促进高质量发展的新驱动力，聚集区域发展的整体竞争力。
一项改革促进了长三角医疗服务与质量的“一体化”。以浙江嘉兴为例，浙江嘉兴有许多上海老年人居住和养老。目前，上海40家知名医疗机构与嘉兴相关医院建立了合作关系。嘉兴持续的诊疗技术、医疗资源和优质人才，增强了当地患者的医疗意识。
目前，三省一市已签署卫生合作备忘录，开展医疗、教育、科研合作，探索和实践高水平医疗卫生人才的灵活流动机制，制定统一的医疗质量控制标准，加强医疗资源共享和服务联动。此外，加快长三角医疗数据共享，率先探索单一疾病数据库建设，支持专家多点实践，也被列入议程。
“异地直接结算提高了门诊收费窗口的效率，患者更方便、更放心。上海群力中医门诊医疗保险办公室主任余英芬表示，作为上海的一家医疗机构，他们以中草药治疗肿瘤赢得了良好的声誉。每年有1.5万多名来自长江三角洲上海以外的患者来看医生，占医院门诊总数的40%。大多数病人每个月都要来配药，异地门诊直接结算服务一推出，就很受病人的欢迎。
管精管细，“三医”联动促进规范风险防范
有些人担心，异地门诊费用的直接结算可能会刺激医疗需求，加剧“虹吸现象”。其他人则担心，发达城市的有限医疗资源将被挤压，使当地居民很难看医生。
为此，梁宏专门评估了试点过去一年的结算数据：以上海为例，他发现异地门诊数量相对较小。与数亿人相比，异地门诊只占万分之几，处于合理范围内。数据显示，自异地门诊直接结算启动以来，长三角共实现异地门诊直接结算40万人次，医保费用约8800万元。其中，上海人和长三角各地人来上海就诊的比例约为1∶1.6。
幸运的是，异地医疗门诊直接结算启动后，各地突破旧的本地化管理模式，将异地被保险居民纳入医疗场所管理，监测异常行为，使医疗保险监督更加标准化、严格，更有利于监督异地被保险人的保险欺诈行为。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，远程医疗直接结算方便被保险人，大大改善了患者的医疗体验。下一步，合理配置配套医疗资源，充分发挥首诊、转诊、分级诊疗的作用，通过医疗协会推动医疗协会及周边基层医疗机构提高医疗服务水平，减轻医疗保险基金的支付压力。同时，要改革医疗保险支付方式，采取多种支付方式规范诊疗行为，杜绝过度治疗，控制医疗保险基金支付风险。
梁宏指出，长三角地区在促进异地结算的同时，正在逐步建立有序的分级诊疗体系，使人们的医疗流动更加有序，医疗服务体系更加规范。与欠发达地区相比，还需要进一步提高医疗服务水平，促进“三医”联动，缓解未来需求增长与医疗保险资金的矛盾。
对于长三角地区的积极探索，国家医疗保险局相关负责人表示，在全国住院费用直接结算的基础上，长三角门诊费用直接结算，将有效促进医疗资源共享和流动，进一步增强长三角地区发展的活力。国家医疗保险局将认真落实中共中央、国务院的部署要求，简化管理，优化服务，加强地域监管，为长三角地区被保险人异地就医提供更多便利。
异地就医直接结算达到343万人次
2016年底，中国启动了跨省医疗住院医疗费用直接结算，实现了全国网络结算。被保险居民不再需要跑腿预付款，等待长时间报销。截至2019年9月底，跨省定点医疗机构22856家，二级及以下定点医疗机构20105家，国家平台备案人数490万，累计结算人数343万。2019年9月，跨省定点医疗机构数量增加1032家；基层医疗机构覆盖面不断扩大，二级及以下定点医疗机构增加1015家。当月跨省异地就医直接结算25.3万人次，环比增长1.9％；医疗费用59.9亿元，环比增长1.2％；基金支付35.8亿元，环比增长3.3％，59.8.基金支付比例为59.8.8％；每天直接结算8450人次。职工和城乡居民医疗保险单日结算峰值14716人(9月30日)，当日医疗费用3.5亿元，基金支付2.1亿元。
参加基本医疗保险的居民应当通过电话、网络或者代理机构备案，选择异地指定医疗机构，持卡就医。出院时只需支付自付部分，其余符合规定的费用由医疗保险直接报销，不再需要预付。目前，内蒙古自治区、浙江省、湖南省、海南省、重庆市、四川省、云南省、甘肃省、宁夏回族自治区9个省市实施了统一的在线备案服务。当地被保险人需要在其他地方就医时，他们可以在网上处理。
(李红梅整理)
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